Il piede diabetico è un complesso quadro patologico, sicuramente il più difficile da gestire all’interno della malattia diabetica, caratterizzato dalla presenza di ulcerazioni alle estremità distali degli arti inferiori, con rischio di infezioni e micosi, con associazione di neuropatia e arteriopatia periferica. Una situazione che se non trattata correttamente e tempestivamente può portare la persona ad essere ospedalizzata con alto rischio di amputazione a breve termine.

Accanto al ruolo essenziale del diabetologo e del podologo, non secondario è quello del tecnico ortopedico che, con la costruzione di ortesi plantari e di calzature idonee, prosegue la prevenzione e la cura messa in atto dal medico.

Al T.O. possono presentarsi:

-soggetti a basso rischio, dove non si riscontrano ancora deficit sensitivi e patologie vascolari, da trattare con una buona calzatura e plantare idoneo per compensare e proteggere il piede nelle fasi di carico e appoggio nel ciclo del passo.

-soggetti a medio rischio con presenza di iperpressioni cheratosiche già evidenti (metatarsalgie, talalgie, fasciti, piede piatto/cavo/valgo/varo) con deficit della sensibilità; si consiglierà una calzatura quasi sempre di tipo predisposto, con plantare personalizzato per una precisa distribuzione dei carichi.

-soggetti ad alto rischio: presenza di cheratosi e ulcere in varie zone, possono essere presenti anche a livello malleolare, talare dorsale e plantare, da trattare quindi con calzature su misura, con plantare personalizzato e confezionato tramite appositi calchi.

-soggetto ad altissimo rischio, diabetico da molti anni, con pericolo di amputazione. In questo caso, dove possibile, si dovranno costruire delle calzature che contengano il piede realizzando, dove necessario, anche delle aperture di scarico per le ulcerazioni o per le parti soggette a gangrena, plantari a cuscinetto, i quali scaricheranno il piede il più possibile.

A causa della sua fragilità, il piede del paziente diabetico può andare incontro a seri problemi se contenuto in una calzatura NON idonea: scarsa lunghezza della scarpa, pianta e punta strette, materiali e fondi non opportuni, dima interna non adeguata a contenere il perimetro del piede contribuiscono se non addirittura sono la causa, di formazioni ulcerose, cheratosi dei talloni e della IV testa metatarsale, delle dita e delle zone malleolari.

Siamo di fronte quindi a una patologia seria che, nei casi più gravi oltre al danno fisico, pone il soggetto malato in uno stato di stress e preoccupazione e il tecnico ortopedico dovrà porre il massimo impegno a un approccio cortese e disponibile al fine di avere la massima collaborazione da parte dello stesso.

È importante informare il paziente sulla scelta di calzature idonee e sul loro corretto utilizzo, sul come tenere sotto controllo lo stato dei propri piedi, ponendo attenzione alla loro corretta igiene e cura. Bisogna, quindi, nel modo migliore il lavoro che figure professionali quali: diabetologo, podologo e massofisioterapista stanno portando avanti.

L’indagine del Tecnico Ortopedico non pretende in maniera assoluta di essere una valutazione di tipo diagnostico, ma insieme alla prescrizione medica, alla quale deve attenersi in maniera scrupolosa, sarà importante per poter realizzare un plantare o una calzatura su misura, in modo che il paziente ne possa trarre il massimo beneficio. Quando si prendono le misure per confezionare plantari e calzature su misura è importante annotare quante più notizie possibili del paziente, tenendo conto della legge 42/93 che è parte integrante del sistema di qualità aziendale.

ANAMNESI DEL PAZIENTE

-da quanti anni è apparso il diabete mellito e i problemi legati ad esso

-Valutazione dello stato dei piedi: presenza di speroni-callosità-ulcerazioni o decubiti-massima attenzione alla zona dorso plantare dove si manifestano problemi legati a calzature non idonee, valutare la zona istmo, l’arco longitudinale mediale e laterale e la parte metatarsale soggetta alle problematiche più gravi che interessano il piede, verifica della mobilità e la rigidità dei raggi metatarsali, eventuali iperpressioni a carico degli stessi, la presenza di griffe, unghie incarnite e micosi.

PLANTARI E CALZATURE SU MISURA

Rilevamento misure – scelta dei materiali – tecniche di costruzione – e applicazione sul paziente

Nella fase di rilevamento delle misure si utilizza, quando possibile, una pedana baropodometrica per la valutazione dell’appoggio plantare sia in fase statica che dinamica, così da evidenziare le pressioni nelle zone di carico retro e avampodaliche ed eventuali disassamenti. Questo dispositivo può essere coadiuvato da speciali telecamere, le quali consentono la valutazione della postura del piede e del ginocchio.

Successivamente si passa poi al laser scanner 3D: strumento ad alta definizione che consente di ottenere un’immagine tridimensionale del piede in posizione di, sotto carico, medio carico e fuori carico. Il fine è quello di progettare un’ortesi plantare personalizzata realmente corrispondente alle necessità del paziente.

Alla metodologia tecnologicamente avanzata della baropodometria computerizzata, vengono abbinati i sistemi classici di rilevazione, sia su carta podostatica che su schiuma fenolica che, con speciali resine, ci consentono di ottenere un calco perfetto. Sul quale vengono termoformati materiali a circa 100/130 gradi, ponendo tutto in una speciale vaschetta sottovuoto (vacum), ottenendo lo stampaggio del plantare.

Le aziende fornitrici ci mettono a disposizione molti tipi di materiali, ipoallergenici, traspiranti e lavabili, con diversi gradi di depressibilità per ogni esigenza e patologia.

Nel caso del piede diabetico andremo a utilizzare una struttura a 3 strati. Il primo e/o il secondo servono come base per l’appoggio del piede, morbidi, depressibili e lisci. D’altro canto, il secondo a sé è più rigido, funge da sostegno per creare delle zone di tenuta. Il terzo, l’ultimo fa da base e struttura dell’ortesi.

Ad opera del T.O. la finitura con macchine fresatrici, la creazione di scarichi mirati, l’adattamento alla calzatura, i controlli periodici e il rilascio della certificazione sulle modalità di utilizzo, pulizia e controindicazioni. (legge 42/93 sui dispositivi medici su misura)

Le calzature: i criteri nel piede diabetico

Per la prevenzione primaria e secondaria, delle ulcere del piede diabetico, l’intervento terapeutico più utilizzato consiste nella prescrizione di speciali calzature che hanno lo scopo di ridurre l’iperpressione plantare, prevenire o limitare la formazione di calli o ulcere e protezione da traumi esterni.

-Nella prevenzione primaria particolare attenzione va alla tomaia: morbida, avampiede ampio, termoformabile con assenza di cuciture e suola in materiale antiscivolo, abbinata a un plantare che aumenti la superficie di contatto del piede con il plantare stesso.

-Prevenzione secondaria: in questa fase (alto deficit sensitivo) siamo di fronte molto spesso a un piede con deformità ossee articolari con pregresse ulcere plantari e a rischio amputazione. In questo caso si andrà a realizzare un plantare su misura finalizzato a ridurre i picchi di pressione con scarichi mirati, abbinato a una calzatura con tomaia morbida, ampia, termo modellabile con suola rigida per ridurre la tensione sulle articolazioni metatarsofalangee e aumentare la superficie di contatto del piede con il terreno durante l’ultima fase di appoggio. Particolare attenzione alla suola, in modo che il punto di inizio della propulsione del passo sia posto immediatamente prima delle teste metatarsali e si formi un ampio angolo tra la suola e il terreno.

T.O. Fermani Cristiano